Inschrijven – Huisartsenpraktijk Betje Wolff – Den Haag
Rhijnvis Feithlaan 29 2533 GA Den Haag
Header afbeelding

Inschrijven

GAARNE DIT FORMULIER UITPRINTEN, INVULLEN EN OPSTUREN

VERKLARING van INSCHRIJVING HUISARTS

Ondergetekende:

Naam;…………………………………

Adres;…………………………………

Postcode;…………………………….

Woonplaats;…………………………

Zorgverzekeraar;……………………

Polisnummer;……………………….

 

verklaart hierbij dat zij/hij per ………………(datum invullen) als patient staat

ingeschreven bij:

Huisarts ( praktijk) R.B.M.R.Bakker

Rhynvis Feithlaan 29

2533 GA Den Haag

ABG code zorgverlener; 01005218

ABG code praktijk      ; 01(0)52918

 

Plaats ; Den Haag      datum; …………….

 

Handtekening;………………………..

 

Tevens de volgende personen;

naam               geb dat        m/v      zorgverzekeraar      polisnummer